Lựa chọn giữa điều trị bảo tồn tuyến vú (BCT) và phẫu thuật cắt tuyến vú triệt để (MRM)

Lựa chọn giữa điều trị bảo tồn tuyến vú (BCT) và phẫu thuật cắt tuyến vú triệt để (MRM). Theo ước tính thì có khoảng dưới 60% bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm được điều trị bằng BCT. Một số bằng chứng cho thấy có thể b ác sĩ khuyến khích bệnh nhân lựa chọn MRM hơn là BCT hoặc chính bệnh nhân thích MRM hơn BCT. Ngoài ra, việc lựa chọn BCT còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố địa lý và kinh tế xã hội.

Mặc dù có tỉ lệ sống sót tương đương, nhưng một số yếu tố cần được xem xét khi quyết đinh BCT hay MRM là lựa chọn điều trị ung thư vú tốt hơn cho tường bệnh nhân khu trú.

1. Bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh sử và khám lâm sàng rất hữu ích trong việc xác định tình trạng sức khỏe chung và các tình trạng bệnh lý khác của bệnh nhân. Một số yếu tố gây ung thư vú nhất định có thể quyết định nên lựa chọn điều trị bằng BCT hay MM thì tốt hơn. Chỉ riêng tuổi của bệnh nhân không đủ để xác định lựa chọn BCT hay MRM là tốt hơn.

a. Kết quả chụp X-quang tuyến vú

Phim chụp tuyến vú trước phẫu thuật có vai trò hết sức quan trong để xác định kích thước, phạm vi và các đặc điểm khác của khối u là những yếu tố có thể ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn BCT hay MRM.

b. Xét nghiệm vi thể khối u

Xét nghiệm vi thê bệnh phẩm khối u lấy qua sinh thiết hay khi phẫu thuật có thể xác định các yếu tố giúp cho việc quyết didnhj nên lựa chọn BCT hay MRM. Chẳng hạn tình trạng còn sót tế bào ung thư ở mép cắt. Nếu còn sót nhiều tế bào ung thư sau khi cắt bỏ, một lượng mô lớn thì có thể nên chọn MRM.

2. Nhu cầu và nguyện vọng của người bệnh

Mỗi bệnh nhân cần thảo luận với bác sĩ nếu có nguyện vọng bảo tồn tuyến vú. Điều quan trọng là phải cân nhắc xem việc lựa chọn điều trị ung thư vú: BCT hay MRM có ảnh hưởng đến hiệu quả chữa trị ung thư vú , sự tự tin, hoạt động tình dục và chất lượng cuộc sống chung của người bệnh hay không.

Trong việc cân nhắc về lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị BCT và MRM cần chú ý đến các điểm chính sau:

- Thời gian sống sót lâu dài sau ung thư vú

- Nguy cơ và hậy quả của tái phát tại chỗ

- Điều chỉnh tâm lý với điều trị (bao gồm cả sự sợ hãi ung thư sẽ tái phát)

- Kết quả thẩm mỹ có thể có

- Điều chỉnh quan hệ tình dục

Đối với hầu hết bệnh nhân, khả năng ung thư vú khu trú còn sót là như nhau khi điều trị bằng BCT hoặc MRM; ngược lại, MRM có thể có ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cảm nhận về ung thư vú của bệnh nhân chọn BCT hay MRM đều căng thảng như nhau. Tuy nhiên, bệnh nhân lựa chọn BCT dường như nhìn nhận hình ảnh cơ thể của mình lạc quan hơn và ít có thay đổi ham muốn tình dục hơn so với những người lựa chọn MRM.

3. Các yếu tố ủng hộ lựa chọn

Một số yếu tố lâm sàng ủng hộ rõ ràng nên chọn phương pháp điều trị MRM hơn là BCT do các lý do bệnh lý, chẳng hạn:

- Có từ hai khối u riêng biệt trở lên ở các vị trí khác nhau trên vú

- KHối u lan tỏa xâm lấn vào mô tuyến vú

- Đã xạ trị vào mô vú hoặc lồng ngực trước đó và do đó không nên tiếp tục xạ trị.

- Có thia ở ba tháng đầu hoặc ba tháng thứ hai và do đó không nên xạ trị.

- Còn sót nhiều tế bào ung thư trong phẫu thuật bảo tồn vú mặc dù đã cắt bỏ một lượng mô lớn.

Một số yếu tố lâm sàng ủng hộ phần nào nên chọn điều trị ung thư vú MRM so với BCT do tình trạng bệnh lý của từng cá thể, tuy nhiên có một số trường hợp ngoại lệ:

- Một số bệnh tạo keo (tự miễn) có thể có những tác dụng phụ đáng kể khi xạ trị; phụ nữ bị xơ cứng bì và lupus ban đỏ hệ thống hoạt động thường được khuyến cáo lựa chọn MRM, còn bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể được xạ trị an toàn và do đó có thể lựa chọn hoặc MRM hoặc BCT.

- Có một số u lân cận và có các lắng đọng canxi trong cùng khu vực có u vú.

- Kích thước khối u lớn hơn; MRM thường được khuyến cáo cho bệnh nhân có khối u lớn hơn 50mm và cho bệnh nhân có khối u tương đối lớn so với kích thước của vú.

- Kích thước và hình dạng của vú; khó có thể xạ trị đồng đều ở bệnh nhân có vú to hoặc sệ và những bệnh nhân này có thể được khuyên chọn MRM.

Một số yếu tố gây ung thư vú không có vai trò quan trọng khi cân nhắc lựa chọn giữa BCT và MRM:

- Tế bào ung thư lan vào hạch nách

- Vị trí cụ thể của khối u trong vú; tuy nhiên, khi khôi u ở một số vị trí nhất định có thể làm giảm kết quả thẩm mỹ của BCT.

- Tiền sử gia đình về ung thư vú

- Nguy cơ di căn cao; tuy nhiên, nguy cơ di căn tăng đồi hỏi điều trị bổ trợ.

3. Xử trí hạch nách

Mặc dù khám lâm sàng có thể phát hiện một số hạch to nhưng phẫu thuật là biện pháp chính xác duy nhất để xác định xem ung thư vú đã lan vào hạch nách hay chưa. Lấy toàn bộ hạch nách thường là công việc thường quy theo truyền thống được tiến hành khi xử trí ung thư giai đoạn sớm cho những bệnh nhân có được điều trị bằng MRM hay bằng BCT. Tuy nhiê, có nhiều tranh cãi về chỉ định điều trị xâm lấn làm sạch vùng hạch. Rõ ràng, thông tin có được khi vét hạch mang tính chất tiên lượng. Hơn nữa, việc điều trị không đầy đủ các hạch nách dương tính sẽ làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng về việc điều trị xâm lấn hạch nách có thể cải thiện tỷ lệ sống sót> Cho dù như thế nào thì điều trị xâm lấn các hạch bạch huyết (phẫu thuật và/hoặc xạ trị) chắc chắn sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng.

Phạm vi vét hạch nách được xác định bằng số lượng và vị trí hạch được vét bỏ. Biến chứng quan trọng nhất của vét hạch nách là phù cánh tay, mức độ phụ thuộc vào phạm vi vét hạch. Nhằm xác định chính xác những bệnh nhân có tổn thương hạch và hạn chế tối đa nguy có phù cánh tay, người ta đã hoàn thiện kỹ thuật sinh thiết các hạch có nguy cơ di căn đầu tiên.

Sinh thiết hạch có nguy cơ di căn đầu tiên

Khái niệm về hạch có nguy cơ di căn đầu tiên được đưa ra dựa trên giải thuyết là khi tế bào ung thư tách ra khỏi khối u ở vú thì sẽ xâm lấn một hoặc một vài hạch trước khi xâm lấn các hạch khác hoặc lan rộng hơn. Để phát hiện ra hạch đầu tiên này, bác sĩ tiêm một chất chỉ thị màu hoạc một chất liệu phát xạ haowcj cả hai vào vùng bao quanh khối u, chúng sẽ đi vào các kênh bạch huyết và sau đó đi vào hạch. Khi hạch đầu tiên được xác định, người ta sẽ lấy nó ra để nguyên cứu dưới kính hiển vi. Nếu hạch này âm tính, khả năng các hạch nách khác âm tính sẽ cao và những bệnh nhân như vậy có thể không cần vét toàn bộ hạch nách. Ngược lại, nếu hạch đầu tiên dương tính thì nguy cơ các hạch khác có tế bào ung thư vú sẽ cao và thường phải vét toàn bộ hạch.

Vấn đề cơ bản của kỹ thuật sinh thiết hạch có nguy cơ di căn đầu tiên là nguy cơ hạch bị "âm tính giả", tức các hạch nách khác thực sự có tế bào ung thư mà hạch đầu tiên lại dự báo là chúng âm tính. Khả năng âm tính giả của hạch đầu tiên liên quan đến kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện thủ thuật này. Ngay khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nguy cơ chẩn đoán sai vẫn là khoảng 5-10%.

Nhiều bác sĩ đã cố gắng khắc phục vấn đề này bằng cách tiến hành một xét nghiệm hạch đặc biệt được gọi là nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC.) Đôi khi IHC dương tính ngay cả khi không thấy hạch có tế bao ung thư vú dưới kính hiển vi quang học. Tuy nhiên, ý nghĩa của kết quả này chưa được xác định rõ; hầu hết các chuyên gia không khuyến cáo sử dụng thường quy kỹ thuật IHC đối với các hạch có nguy cơ di căn đầu tiên.

Điều trị ung thư vú và mục đích điều trị

Mục đích điều trị ung thư vú bao gồm điều trị giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống và điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, khó có thể chữa khỏi bệnh khi đã có di căn; do đó, các mục đích điều trị ung thư vú khác quan trọng hơn.

Các mục đích này gồm: điều trị giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống sót và kéo dài thời gian đáp ứng với chữa trị ung thư vú đặc hiệu (có tên thuật ngữ là thời gian sống thêm không có bệnh tiến triển hoặc thời gian sống thêm không tái phát bệnh).

Điều trị ung thư vú và mục đích điều trị

1. Chữa khỏi bệnh

Ung thư vú được coi là chữa khỏi khi không còn sót tế bào ung thư (bệnh ổn định) trong một thời gian nhất định và người bệnh có thể sống bình thường. Tuy nhiên, rất khó xác định khoảng thời gian trước khi người bệnh được đánh giá là chữa khỏi, do căn bệnh này có thể tái phát nhiều năm sau chẩn đoán và điều trị ban đầu. Đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, nguy cơ tái phát cao nhất ở khoảng thời gian 5 năm đầu sau điều trị, nhưng vẫn có thể tái phát 30 năm sau đó.

Bệnh đã di căn hiếm khi được chữa khỏi. Mặc dù có thể điều trị cho bệnh ổn định (không còn dấu hiệu ung thư), nhưng chỉ ngăn chặn được sư tiến triển của khối u trong một thời gian dài ở 2-5% trường hợp ung thư vú di căn. Những bệnh nhân này sống them được một thời gian dài và có thể khỏi bệnh.

2. Kéo dài thời gian sống

Mặc dù tỷ lệ khỏi bệnh còn thấp nhưng điều trị có thể kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư vú di căn, mặc dù chưa có nghiên cứu nào so sánh thời gian sống them ở nhóm điều trị và nhóm không điều trị.Dựa trên các dấu hiệu ung thư vú sau khi điều trị, từ đó có các phương pháp tăng thời gian sống thêm trung bình ở bệnh nhân ung thư vú di căn có thể là 18 đến 24 tháng, nhưng có thể dao động từ vài tháng đến vài năm, . Thời gian sống them dường như dài hơn chút ít (tính theo tháng chứ không tính theo năm) đối với bệnh nhân có đáp ứng, so với bệnh nhân không có đáp ứng.

a. Tỷ lệ đáp ứng

Tỷ lệ đáp ứng với một phương thức điều trị ung thư vú cụ thể là số bệnh nhân có lượng mô ung thư giảm đáng kể được xác định hoặc là bằng khám lâm sang hoặc là bằng chụp Xquang, ví dụ chụt cắt lớp - CT hoặc chụp Xquang lồng ngực. Đáp ứng được chia thành bốn loại:

- Đáp ứng hoàn toàn - không còn dấu hiệu của tế bào ung thư.

- Đáp ứng một phần - giảm hơn 50% kích thước khối u đo được.

- Đáp ứng tối thiểu - giảm dưới 50%kích thước khối u đo được.

- Bệnh ổn định - kích thước khối u đo được không giảm đáng kể, nhưng tăng trong thời gian điều trị.

Mặc dù tỷ lệ đáp ứng trong các nghiên cứu đã công bố thường chỉ tính đến số bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần với một liệu pháp cụ thể, nhưng điều trị cũng có thể có tác dụng với bệnh nhân có đáp ứng tối thiểu và có bệnh ổn định, mặc dù ở mức độ ít hơn. Do đó, tỷ lệ đáp ứng có thể giúp bác sĩ dự đoán tác dụng của một liệu pháp điều trị có tỷ lệ đáp ứng là 60% thì 60 trong 100 bệnh nhân được điều trị có thể giảm đáng kể kích thước khối u đo được(giảm 50% hoặc nhiều hơn) khi có đáp ứng với điều trị, miễn là việc điều trị được tiến hành đúng lúc với liều lượng phù hợp. Trong mọi trường hợp, điều trị ung thư vú di căn đều nhằm mục đích đạt tỷ lệ đáp ứng cao nhất.

Một khái niệm quan trọng là ung thư vú cuối cùng sẽ trơ với điều kiện ban đầu, ngay cả khi lúc đầu có đáp ứng. Triệu chứng ung thư vú trơ với điều trị là khi tiếp tục điều trị khối u vẫn phát triển. Tình trạng này gọi là bệnh tiến triển và là một dấu hiệu kháng điều trị và cần phải chuyển sang phương pháp điều trị khác. Do hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau nên bệnh nhân ung thư vú di căn thường được điều trị bằng các typ hoặc "các đợt" điều trị khác nhau.

b. Làm ổn định sự phát triển của khối u

Đôi khi, việc chữa trị ung thư vú không làm giảm kích thước khối u một cách khách quan nhưng có thể làm ổn định sự phát triển của khối u; nói cách khác, khối u vẫn còn, nhưng không tiến triển. Bệnh nhân có bệnh ổn định do đáp ứng với điều trị sẽ có thời gian sống them dài hơn bệnh nhân có ung thư vú tiếp tục phát triển mặc dù đang điều trị, đặc biệt là nếu bệnh ổn định ít nhất trong vòng sáu tháng.

c. Cải thiện chất lượng cuộc sống

Điều trị có thể cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư vú di căn bằng cách giảm thiểu triệu chứng do ung thư. Các nghiên cứu cho thấy hóa chất có thể cải thiện hiệu quả chất lượng cuộc sống mặc dù nó có các tác dụng phụ.

d. Dự đoán tiên lượng

Như đã nêu ở trên, thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư vú di căn là từ vài tháng đến vài năm. Các yếu tố giúp xác định khả năng tiến triển của ung thư vú di căn theo thời gian chính là yếu tố tiên lượng.

e. Khoảng thời gian cho tới khi bệnh tái phát

Tiên lượng của bệnh nhân ung thư vú di căn thường tốt hơn nếu như khoảng thời gian từ khi tiến hành điều trị ban đầu cho tới khi bệnh tái phát kéo dài ít nhất năm năm.

f. Số lượng tổn thương di căn

Các xét nghiệm có thể giúp phát hiện số tổn tương di căn. Bệnh nhân có số tổn thương di căn ít hơn thường có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn hơn.

g. Tình trạng ung thư lan vào các bộ phận quan trọng

Tiên lượng của bệnh nhân ung thư vú di căn thường tốt hơn khi ung thư di căn vào thành ngực hoặc hạch bạch huyết chứ không phải vào gan hoặc phổi

h. Tình trạng thụ thể estrogen

Các xét nghiệm cận lâm sang có thể xác định tế bào ung thứ vú có các thụ thể hooc - môn chẳng hạn như thụ thể estrogen (ER) hoặc thụ thể progesterone (PgR) Sự có mặt của một số thụ thể hooc - môn ở tế bào ung thư mang lại tiên lượng tốt hơn.

i. Cấp độ ung thư vú

Cấp độ ung thư được xác định từ các đặc điểm tế bào ung thư trên vi thể, Ung thư vú có cấp độ thấp (tế bào đã trưởng thành) có tiên lượng tốt hơn ung thư vú cấp độ cao (tế bào chưa trưởng thành)

j. HER - 2/neu

Một số loại ung thư vú có mật độ một loại protein là HER-2/neu rất cao (còn gọi là cerbB-2). Mặc dù sự có mặt của chất chỉ điểm này chỉ ra khả năng đáp ứng với một loại thuốc có tên là Herceptin cao hơn, nhưng vai trò của nó trong việc dự đoán tiên lượng của bệnh nhân ung thư vú di căn hiện chưa được xác định rõ.

Lựa chọn phương thức điều trị ung thư vú

Khi lựa chọn phương thức điều trị ung thư vú các chuyên gia, bác sĩ cần cân nhắc nhiều yếu tố, như: tỷ lệ đáp ứng điều trị, tính ưu tiên của từng phương pháp, đồng thời đánh giá lợi ích và nguy cơ của điều trị. Cụ thể là cần xem xét một số yếu tố sau đây:

1 - Chọn liệu pháp tại chỗ hay liệu pháp toàn thân

Liệu pháp điều trị tại chỗ là phẫu thuật và hoặc xạ trị trực tiếp vào từng vùng vì bị tổn thương di căn trên toàn cơ thể và thường là hóa trị, hooc - môn hoặc phối hợp các loại này.

Bệnh nhân ung thư vú tái phát nhưng còn giới hạn ở vú hoặc ở thành ngực là những đối tượng phù hợp nhất để điều trị tại chỗ. Tuy nhiên, chữa trị ung thư vú bằng phẫu thuật hoặc xạ trị cũng có thể được xem xét áp dụng cho bệnh nhân có di căn.

Nhìn chung, các tổn thương di căn đáp ứng với liệu pháp tại chỗ tốt hơn so với liệu pháp toàn thân, nhưng khi xét nhu cầu điều trị tại chỗ cần tính đến một số yếu tố, như mức độ lan rộng của ung thư, vị trí di căn và mức độ cấp thiết của việc điều trị một di căn cụ thể. Ví dụ, khi có di căn vào một xương đỡ trọng lượng cơ thể quan trọng như xương chân, phẫu thuật có thể là phù hợp nhất để phòng gẫy xương. Trong những trường hợp này, liệu pháp tại chỗ (phẫu thuật, sau đó xạ trị) thường được điều trị phối hợp vói liệu pháp toàn thân.

2 - Chọn dùng hóa trị hay hooc-mon

Hóa trị (thường được dùng qua đường tĩnh mạch.) và hoóc-môn (thường được dùng qua đường uống) là hai cách điều trị ung thư vú di căn toàn thân khác nhau. Việc lựa chọn hóa trị hay hoóc-môn cần dựa vào một số yếu tố:

- Tình trạng có các thụ thể hoóc-môn (ER và//hoặc PgR) ở tế bào ung thư, nếu có mặt của các thụ thể này có thể dự đoán là liệu pháp hoóc-môn sẽ có lợi.

- Cân nhắc nguy cơ và lợi ích có thể của cả hai cách điều trị.

- Vị trí của các di căn.

- Mức độ lan tràn của ung thư và các triệu chứng của ung thư.

Hoóc-môn thường được khuyến cáo sử dụng ngay từ đầu cho bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể ER hoặc PgR do hoóc-môn có ít tác dụng phụ hơn sơ với hóa trị. Nếu hiệu quả của hoóc-môn không chắc chắn thì bác sĩ thường khuyến cáo dùng hóa chất để điều trị ngay từ đầu.

Ngược lại, hóa chất thường được khuyến cáo sử dụng ngay từ đầu khi ung thư tiến triển nhanh, khi có di căn vào các cơ quan sống quan trọng, khi bệnh nhân có nhiều triệu chứng bệnh hoặc khi liệu pháp hốc-môn có thể không hiệu quả (ví dụ, nếu ung thư không có thụ thể hoóc-môn.)

3 - Chọn cách dùng hóa chất phối hợp hooc-mon

Mặc dù việc sử dụng đồng thời hóa chất và hoóc-môn có thể làm tăng tỷ lệ đáp ứng của ung thư vú di căn có thụ thể hoóc-môn với điều trị, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn này không có nghĩa là cho tỷ lệ sống sót cao hơn. Hơn nữa, liệu pháp phối hợp có nguy cơ gây ra nhiều tác dụng phụ hơn và làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Vì vậy, bệnh nhân ung thư vú có thụ thể hoóc-môn dương tính thường được điều trị theo trình tự hoặc là dùng hoóc-môn trước, sau đó dùng hóa trị khi bệnh tiến triển hoặc hóa trị trước, sau đó dùng hoóc-môn khi khối u tiến triển.

a. Bisphosphonat

Bên cạnh điều trị ung thư vú toàn thân bằng hóa trị hoặc hoóc-môn, bệnh nhân ung thư vú có di căn xương cũng được hưởng lợi khi sử dụng các loại thuốc tăng cường xương gọi là biphosphonat. Khi phối hợp với hóa trị hoặc hoóc-môn, việc truyền bisphosphonat (ví dụ, pamidronat hoặc axit zoledronic) hàng tháng có thẻ làmgiảm nguy cơ, trì hoãn tiến trình phát triển của các biến chứng xương như gẫy xương.

b. Các yếu tố dự báo

Các yếu tố dự báo có thể giúp dự đoán khả năng đáp ứng của ung thư vú với một týp điều trị cụ thể.

c. Liệu pháp hoóc-môn

Một số yếu tố đi kèm khả năng đáp ứng với hoóc-môn cao hơn:

- Thời gian giữa điều trị ban đầu đến tái phát là dài

- Di căn đơn độc vào xương hoặc mô mềm, ví dụ như hạch bạch huyết hoặc da

- Đã có đáp ứng với hoóc-môn trước đó

- Có ER ở tế bào ung thư vú, ví dụ, khoảng 50-60% các trường hợp ung thư vú đáp ứng với liệu pháp hoóc-môn khi có số lượng ER cao hoặc vừa, so với chỉ 10% đáp ứng ở các trường hợp ung thư vú có ít ER.

- Ngoài ER còn có PgR ở tế bào ung thư vú.

d. Hóa trị

Không giống liệu pháp hoóc-môn, không có yếu tố rõ ràng nào có thể dự đoán được sự đáp ứng của ung thư vú với hóa trị. Hóa trị thường được ưu tiên chọn dùng khi khối u không có thụ thể với estrogen và progesteron. Trong số những bệnh nhân ung thư vú di căn chưa hề dùng hóa chất trước đó để điều trị di căn, khoảng 50-70% bệnh nhân sẽ có đáp ứng với đợt hóa trị ban đầu.

- Hóa trị có thể ít hiệu quả hơn: khi được sử dụng để điều trị đợt hai (tức là ung thư vú vẫn tiến triển mặc dù đã được điều trị bằng hóa trị.)

- Khi ung thư vú tái phát xuất hiện trong khoảng 12 tháng sau khi kết thúc hóa trị bổ trợ (là đợt hóa trị ban đầu dùng cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.)

- Khi tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân tồi hoặc khi ung thư xuất hiện ở nhiều vị trí trên toàn cơ thể, đặc biệt là ở các cơ quan sống quan trọng.

Một số yếu tố khác có thể giúp dự đoán khả năng đáp ứng với hóa chất, như:

- Các chất chỉ điểm tăng sinh. Một số chất chỉ điểm có thể giúp xác định tốc độ tăng sinh của các tế bào ung thư vú. Tốc độ tăng sinh càng cao thì khả năng đáp ứng với hóa chất có vẻ càng cao.

- HER-2/neu. Một số nghiên cứu thấy rằng sự có mặt của HER-2/neu trên tế bào ung thư vú là một dấu hiệu hữu ích để dự báo đáp ứng của ung thư vú di căn với các liệu pháp điều trị khác nhau. Đặc biệt, bệnh nhân ung thư vú có nồng độ HER-2/neu cao có thể thể thu được nhiều kết quả điều trị hơn khi được điều trị bằng Herceptin (còn gọi là trastuzumab.)

Vụ án đám cưới

Một cặp tình nhân sau nhiều năm tìm hiểu kỹ càng đã quyết định tổ chức đám cưới thật hoành tráng.

Đó là một đám cưới theo nghi lễ truyền thống, rượu chảy như suối, thịt chất như núi và rau thì bạt ngàn như những cánh rừng. Hai họ chúc tụng đến say mèm.

Thế rồi, không biết vì sao hai họ lại lao vào đấm đá nhau tơi bời. Khi cảnh sát đến nơi thì khắp nơi hoang tàn như bãi chiến trường, ai nấy máu me đầy người nằm la liệt vì ai cũng say. Cảnh sát quyết định đem cả hai họ về đồn nghỉ ngơi cho giã rượu rồi sẽ xét xử tội gây mất trật tự công cộng.

Hai hôm sau, tại tòa án. Quan viên hai họ vẫn còn phảng phất hơi men, vừa nhìn thấy nhau đã lao vào đấm đá túi bụi. Chủ tọa phải vất vả lắm mới ổn định được tình hình. Khi trật tự vãn hồi, mặc cho hai họ gầm gừ nhìn nhau, chủ tọa hỏi anh chàng phù rể vì thấy anh ta có vẻ tỉnh táo nhất: